静岡県三島市平田にあるいのうえ内科・リウマチ科です。関節炎疾患・膠原病疾患等でお悩みの方はぜひご相談下さい。

関節リウマチという疾患学問は、内科の中でも比較的新設された部門だと思います。私が開業をする前まで、この静岡県東部地域には内科でリウマチ科を標榜する診療所が全く有りませんでした。リウマチ科を標榜していたのは整形外科のみでした。それ故に無床診療所でリウマチ科を標榜していた当院は整形外科を誤解を招きました。

なので、恐らくリウマチ科を内科医が標榜する意義を全く理解していない方ばかりだと思います。それ故に珍質問が多いので代表的な珍質問を解説します。

・・・どうして整形外科の「リウマチ科」に転院してはいけないのか・・・

大昔、関節リウマチの治療方法が痛み止めと、痛み止めに毛が生えた程度の効果しかない内服薬しかなかった時代、リウマチの治療は痛み止めの処方、ステロイドの処方と注射、効果が怪しい抗リウマチ薬しか有りませんでした。街の診療所でも手術をしていた時代でした。リハビリも出来るため、整形外科の多くが集客目的で「リウマチ科」を標榜する事が常習化しました。

しかし、1990年に免疫抑制剤のリウマトレックス（メトトレキサート）が日本でも薬価収載され、2003年に生物学的製剤の第一弾・レミケード（インフリキシマブ）が薬価収載されるようになりました。これらは免疫抑制効果があり、更にステロイドと併用する事で高い疾患活動性の抑制効果を得る事が出来ます。この辺りから免疫抑制剤の機序を把握するのに免疫学を理解している内科系医師が臨床現場に登場し活躍するようになりました。それが我々リウマチ科を標榜する内科医です。

1990年代にリウマトレックスは新聞沙汰にもなった、大きな薬剤による死亡トラブルを起こす事になります。理由は多くの市中の整形外科が投薬方法を間違えたり、定期的に採血を実施せず投薬したせいだと後世では伝聞されております。内科系医師が治療している患者さん達にはそのような事は起きなかったそうです。しかし、その傾向は現在も変わらず、市中のリウマチ科標榜しているけど専門医を持っていない整形外科の先生は、採血するにも何を採血していいか判らないから採血をしない、リウマトレックスもステロイドも生物学的製剤も使用方法がどこか不安気だったり、間違えていたりします。

もっというと、私たち内科系リウマチ専門医の目線でいうと、整形外科で国内最大派閥であり、整形外科系リウマチ専門医を多数輩出されているK大学医局の先生方も、かつて日本一のリウマチ外来と謳われたTJ医科大学附属リウマチ痛風センター（私の医局の事です）の整形外科の先生達をもってしても薬物療法の処方が上手と言い切れる人は半々と思われます。まして、静岡県東部地方の、専門医すら持っていない、医療法人化されていないから専門医を持っていなくて標榜出来る事をいい事に看板にリウマチ科を名乗っている整形外科の先生方の処方なんて・・・。

実際、当院が開業した頃、この地域には「リウマチ科」を整形外科と誤解している人しかいませんでした。実際の所、内科医の行うリウマチ科とは、関節リウマチや膠原病（SLEなど抗核抗体が陽性となる疾患や、血管炎症候群など全身性疾患）を薬物療法で治療をする専門医を差します。

リハビリをやりたい方達はリハビリ目的で市中の開業医の整形外科に通院する事は全く反対しません。どうぞお気に入りの整形外科さんで受けてください。しかし、私が知る限りこの地方で整形外科医でリウマチ専門医を有している先生はごくごく少数です。業界では整形外科専門医の１割程度しかリウマチ専門医を持っていないといわれています。

なので、この街で、整形外科に薬物療法も一緒にお願いしたいという申し出は全面的にお断りしております。その整形外科の師長さんが、「うちの先生もリウマチを診察出来ます。」とおっしゃったから、その整形外科に転医したい！！あんたと何が違うんだ、どうしてなんだ！！と大声を出す方が若干名おります。理由をはっきり言います。本人にはここまで言えなかった事をここで言います。

「その先生は専門医を持っていないし、薬物療法が上手く出来ない先生だからです。あなたの今のADLは私の薬物療法の匙加減の上に成立しているのです。担当医が変わったらまた転びますよ！！感染症で〇にますよ！！元の木阿弥で本当に良いのですか！！」

・・・↑の言い方は端的過ぎますが、実際東京の大学病院で言われているのは、「薬物療法は内科医の方が上手く、感染症のコントロールも上手い。」からです。全然違うのです。

まして、最近あった事ですが、敗血症を整形外科の先生を見落とされた患者さんがいらっしゃいました。当院は、内科系リウマチ専門医ですので、敗血症を見落とす事はまず御座いません（若い時から2次救急に慣れ親しんでおりますので）。肺炎症状以外でも、腹部症状の敗血症も随時診断し搬送、救命しておりますので、掛かりつけの方は安心して通院してください。高齢である方程、当院の様な診療所が必要だと思います。

勿論、私は整形外科なんてほとんど判りませんし、ギプスも巻けません。だから分業したほうが良いと思っております。

院長

１，最近当院に長期通院されている患者さんが、安静度を守らず活動し、リウマチを悪化させるケースが増えています。

今までも何度も説明しておりますが、関節リウマチは完治する疾患では有りません。どんなにいい治療を施しても自分がリウマチである事を忘れて動き過ぎれば悪化します。それに合わせて投薬しようとすれば出来る時代ですが、免疫抑制剤の量が増えていくだけですので免疫力が低下し、肺炎敗血症に罹患しやすくなります。高齢者の場合は死を意味します。JAK阻害薬にも健康被害が生じます。なので、安静度を上げる事をお勧めしません。

リウマチが完治すると説明している自称専門医先生には「嘘つき」と言ってください。

４/30　追記　改めて生活指導のしおりを作成しました。開業時には想定していなかった事態になって驚いております。今後リハビリテーション科を設立する事を検討します（涙）

２．関節リウマチは投薬で疾患活動性を抑え込んでいます。治療経過中に自覚症状を感じるようなことは９０％以上の患者さんには起こりません。

しかし、私の処方は他の先生には決してマネが出来ないと思います。

大した根拠ではありません。しいて言うなら、落ち着いていると勘違いして近所の内科系、整形外科系の自称専門医先生方の看護師師長さんが、「うちでもリウマチを治療できるよ」などとうそぶいて勝手に患者を取り私の患者さんの治療を継続したという話を沢山聞きます。それで「被害」に遭った患者さん達は、間違いなく関節炎を悪化させてます。そりゃそうだ、どこまで治療すれば落ち着くか、これ以上投薬したら感染症を作るとか、治療経験が豊富でなければ判断できない事でありその先生は失敗するべくして失敗しているのですから。いくらいい治療薬が販売されても医師の技量が向上する訳では無いのです。肩書は作れますが、経験値は経験に基づきますので誤魔化せません。

大抵の偽物専門医から逃げて来られた患者さん達は、腕がまっすぐ伸ばせなくなる、膝が伸ばせなくなる、逆で膝が曲げられなくなる、足首が曲がらない、そういって戻ってきます。関節は変形させたら投薬では治りませんからね・・・

後、当院では有害なワクチンを注射する事を一切推奨していないので、当院に通院している患者さんの急変は少ないと思います

（脳梗塞が起きても、心筋梗塞が起きても、間質性肺炎が起きても新興ワクチンとの関連を全く疑わない方とは一生会話が合わないと思いますが）当院は普段いたって静かで平和な外来です。それは安全な薬剤管理が実現出来ているからだと思っております。

３．高齢者にはなるべくメトトレキサート（MTX）を投薬しません。

2012年以降MTX（当院ではリウマトレックスカプセル）の使用方法が厳格だったところから現在のように緩和されるようになりました。レセプト作成に苦慮する先生が減った一方、重症肺炎のトラブルが増えています。

元々の保険適応は週辺り８mg迄でした。それが2012年から16mgが最高になったわけです。その結果、MTXの怖さを知らない先生が高齢女性にも高用量の投薬をするようになりました。

また、かつては60歳代だった患者さんも10年経ては70歳代となる訳です。リウマチの疾患活動性が悪く、非健康状態が長かった患者さんは肉体年齢も高くなるのがリウマチという疾患の常でして、70歳だった患者さんも80歳となる訳です。

それまでMTXを内服していてもなんとも平気だった人がある日、MTXが原因で重症肺炎を起こす日が来る可能性が有る訳です。高齢者で重症肺炎を起こしたらまず間違いなく亡くなります・・・

外来でその注意喚起をずっと行っております。患者さんには投薬開始前から脱水ルールについて厳しく説明してきました。誰かが緊急入院になるとその都度紙に注意喚起を書いて渡してきました。それでも半分以上の方が全然理解していない。「だって、そんな大変な事に一度もなった事が無いから判らないです！」と言います。なってたら死んでますし、生きて帰ってきていたら親の仇の様に忘れない事でしょう・・・

当院では、ある一定の年齢の方には不定期にテストと称して急変時対応を確認しております。もし、私に舐めた口を聞かれたり、腹が立つ人がいたら、本当に申し訳ございません。細心の注意をしながら説明しておりますが・・・

なので、初診時からご高齢（80歳以上）である方で、疾患活動性の高い方にはMTXを処方せず生物学的製剤をメインに使用し治療を行う事が有ります。疾患活動性の低い方には免疫調整薬（効果はゆっくりであるが、免疫が低下しない抗リウマチ薬）を処方しております。

ご高齢の初診の患者さんにとっては、生物学的製剤はMTXの変わりですので、半永久的に注射が必要となります。その代わり肺炎敗血症のリスクは減ります。肝機能が悪くても腎機能が悪くても治療が可能です。

ずっと注射をするの？という質問を頂きます。

そうです、ずっと注射をするのです、勿論認知症が進み、普段歩行しない家事をしないお体になったら中止すると思います。

宜しくお願い致します。

院長

最近の患者さんの傾向。特に三島市内では、人口辺りに対し開業医が多く、内科系は飽和状態になっているので、患者さんの争奪戦になっています。なので、サービス合戦になり、医療機関はサービスが良いものだ、接遇が良いものだ、と誤解されている方が多いのだと思いますが、

当院院長は「患者様」イコール「お客様」と認識しておりません。患者さんはあくまで患者さんだと思っています。確かに診療所も個人商店ですので商売を考えないとなりません。でも診療所だから、実害のあるトラブル（急変、死亡案件）は出来るだけ作りたくない、という事情が有ります。だから厳しく対応が必要な事は厳しく対応します。

関節リウマチ、膠原病（特に全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、多発性筋炎・皮膚筋炎）に関しては、患者さん自身が疾患にきちんと向き合って治療をされない場合、私ははっきりと苦言を呈します。それを「馬鹿にされた」と認識する方は診察は無理ですので来院されなくて結構です。

具体的に言うと

・疾患コントロールが悪いから他院から転院されたのに、内服をサボる（強化療法中にそれをしたらいつまで経っても改善しません）

・生物学的製剤をお勧めしているのに、承諾しない（強化療法が必要なのでお勧めしている訳です。経済的理由がある際は仕方がないと思いますが、その影響で内服薬増量を余儀なくした場合副作用が出てくることは了承してください。）

・通院間隔が不規則（絶対に処方が不足するので、良くなるものも良くなりません。）

・休養、安静、転職を指示しているのに従わない（診療行為以前の問題です。）

よくドクハラ（ドクターズ・ハラスメント）という言葉があります。でも上記の様な事をしていたら普通は苦言を呈します。ドクハラと言いたい人は言えばいいと思っております。

私も自身が診察を受けた事が数回あります、苦言を呈される事もありましたが、いちいち反論なんてしませんでしたよ。担当医はその診療治療に必要だから発言をするのだろうと思っておりましたので。

膠原病として治療をしている患者さんが、院長の同意もなく他の医療機関を受診する場合も同様です。トラブルが起きてから後で「膠原病」である事を認識した先方の医療機関の嘆きは想像に容易いものがあります・・・。トラブルが起きた際、私は苦言を呈します。それに反省もせず反論する人は、もう来院しなくて結構です。先方にもご迷惑ですし、そもそも患者さんの体に実害がずっと残る事に成りかねません。怒って当然の事を怒っております。他院を受診したいときは可能な限り情報提供書が必要か必ず質問してください。急変対応を遮る事を申しているのではありません。膠原病の怖さを知らない医療機関が多いので、事前に情報を渡さないとトラブルが起こる事が有るからです。

（深夜に具合が悪化して救急車を要請する事、休日に救急外来を受診する事はその限りでは無いですので宜しくお願い致します）

ドクター・ショッピング（当院で診察、検査、治療を行っている疾患、症状について担当医の同意なく他施設で診察、検査、処方を受ける事）も同様です。ドクター・ショッピングがばれたら当院では診察、書類作成などあらゆる医療行為をお断り致します。その理由も、薬剤の重複、検査の重複による患者さんへの実害、今国会で予算委員会が審議されておりますが、医療費不足問題に直結し、皆さんのお給料から天引きされる健康保険料負担が益々増えてしまう原因になるからです。勿論医師としてモチベーションが低下します。この患者さんは私の診療を必要としていないと認識します。私だけでなく、他の医療機関の先生達も嫌がるサイテーな行為ですので、絶対にやめた方が良い行為です。

これだけ書くと誤解を招くと思いますが、院長はきちんと自己管理が出来ている患者さん、家族の方がしっかりサポートしているお家の患者さんの事をリスペクトする事が診察中に度々あります。寧ろ、そういう患者さんの方が大多数であり、沢山通院して下さっているクリニックだと思っております。

院長