静岡県三島市平田にあるいのうえ内科・リウマチ科です。関節炎疾患・膠原病疾患等でお悩みの方はぜひご相談下さい。

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2024年5月 ARCHIVE

関節リウマチで初診されたい方へ

開業し早8年を経過しており、これまでやってこれたのは、ひとえに患者様、地域の皆様に支えられての事と思い、皆さまには大変感謝しております。

しかし、開業した当初と異なり、少なくなったとはいえ、まだ誤解をされている皆さんが多いので、再度初診で当院を受診されたい皆様に説明をさせて頂きます。当院は開業医のため、順天堂大学病院や静岡医療センター、沼津市立病院と異なり紹介状が無くても受診できる訳です。実際初診でリウマチ疑いで受診される方のほとんどが紹介状の持参はなく、周辺医療機関から逃亡されてきた方々か、症状の自己申告をされる方ばかりです。それ故に自己申告をされる方々にかなりの誤解があります。

誤解が生じる原因は静岡県にあります。当院は父親の代からある医療法人のため、病院名に静岡県のガイドラインで規定の診療科目でなくてはならない、という決まりがあり、順天堂大学医学部付属病院のように『リウマチ膠原病科』と標ぼう出来ませんでした。『リウマチ科』としか標ぼうが出来なかった訳です。

一方、周辺整形外科の開業医さん達は整形外科という標ぼう以外に『リウマチ科』を名乗っています。関節リウマチを診察したいのでそう標ぼうしていると思いますが、医療法人ではない医療機関であるか、医療法人を立ち上げた頃標ぼうに関するガイドラインが無かったのか、どちらかだと思います。

さて、『リウマチだと思って・・・』と来院される方の半分以上が全く見当違いです。違うというと、『私は素人だから違うと言うな!』と怒る人もいます。怒られても泣き脅しされても無理なものは無理なので、簡単に関節リウマチの症状について説明します。こういう相談は本当に困る、と思う事例を列挙します。

1.あくまで『関節痛』である事。関節腫脹もあり、手指で圧迫すると疼痛を伴う所見があると尚関節リウマチらしい。首、腰、背中は椎体です。

2.首の症状、腰の症状が単独で出現する事は関節リウマチに出る事はまずない。整形外科を始めに受診して欲しい。そこで仙腸関節がうんたらと言われ、対応が迷走するようなら、脊椎関節炎の可能性があるので当院に来て欲しい。

 (脊椎関節炎の患者は日本人にはまず居ないからです。)

3.関節リウマチの初期に腱鞘炎が出る事もある。関節痛が一緒に出ていないだろか。明らかに使いすぎによる症状だと自覚があれば、先に整形外科を受診する事を強くお勧めする。

4.前腕部の症状、下腿の症状は明らかに関節リウマチではない。そもそもそこは関節ではない。だから『関節』リウマチではない。皮膚筋炎/多発筋炎は両側近位部(太腿や上腕)の筋痛なので、多分それも違う。稀に遠位部筋に起こる筋炎(封入体筋炎など)もあるが、症例は極めて少ない。順天堂大学病院に手柄を取られても悔しくもなんとも思わない。だから当院に相談に来なくて良い。

5.手の痺れは、ほぼそれしか症状がないのなら、関節リウマチに特異的な症状ではないので、最初に整形外科に相談して欲しい。ネットに関節リウマチに特異的な症状であると書いてあったとしても、それはあなたのネット記事の読みが浅いだけです。整形外科に相談してください。

不愉快に思われた方が居たら、本当にごめんなさん。でも、患者さんから頂く罵声や避難の声に疲れているのです。私は整形外科医ではないので無理な相談は無理なのです。整形外科で改善しない整形外科疾患は私には治せません。治せるという噂をあなたが聞いたとしたら、それは嘘大袈裟紛らわしいからです。

あと本気で困るのは、問診表には主訴に関節痛と書いてあるのに、診察室で第一声で全く異なる症状を言う方がいらっしゃいます。関節リウマチの症状、膠原病の症状、内科疾患の症状を書かないと受付ではじかれると聞いた方々だと思いますが、本当にやめてください。心身ともに疲弊します。私に相談したい事を問診表の主訴に記載してください。

ついでに言いうと、自分の主訴をしつこく何度も訴えてくる方が居ます。そんなに多くないですが、偶にいます。暫く立ち直れないくらい強烈で、大抵の方が威圧的で恐怖を感じます。カルテを書く手を遮ってまで訴えるのはやめてください。そういう患者さん達は、私の問診態度が悪いと怒りますが、明らかに違うのでやめてください。

以上

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2024年5月31日

外来混雑の言い訳

患者さんがかなり増えてきました。増えた理由は色々あります。

1.私の腕がいい、私が評判がいい、・・・だと本当に嬉しいのですが。競合に悪口を書かれすぎてGoogle閲覧数が増えただけかもしれません。

2.周りの競合医療機関の『メッキ』が剝がれてきた。どことは言いませんが、これは有ります。あと、某医療センターのやる気が無くなったのもある。医師が集まらないらしい。敵とはいえ深刻だと思う。

3.当院の、予約システムの故障の問題。一時期満員なのに、ネットから予約が入る事件が多発しました。システム会社は、当院スタッフのせいにしたり、外部からパスワードを盗んで操作したとか色んな憶測が飛びましたが、何度も話し合いを重ね、やっと修復しました。予約が超過となり、待ち時間が長くなった時期があった事を皆様にお詫びします。

4.今回いちばんがっかりしたのは、富士、富士宮方面から数年間通院されていた患者さんが、『遠いから』を理由に転院されるケースです。富士、富士宮方面の患者さん達は遠方のため、採血と診察を同じ日にする事が多く、多くが土曜午前に来院される方々です。そのため毎週土曜午前は大混在になります。それが、2年前から入山瀬にH医大の先生が開業をされたとの事で、パチンコ屋の新装開店に群がるようにそちらへの移動を希望します。

私から見たら、そういう患者さん達は最初かなり重症で、私は外来で四苦八苦しながら治療をした訳です。土曜午前という一番混雑する時間の多くを彼らに分配して仕事をしてきた訳です。その苦労を当たり前だと思ってほしくない。感謝して欲しい。

疾患が落ち着いてきたら、当院が混雑している、通院すると遠くて疲れるから、という理由で地元富士市内の病院に通院したいと言い出す訳です。わがままです。

今から言う事は私の本音です。医療者としては不適切な表現かもしれません。でも、今の当院にはまったく余裕がないので、本当にこのような人は迷惑だと思うので言います。リウマチ科は手間がかかる医療です。全身を診なければ仕事が出来ません。なので、私は毎日数日前の診療の予習を行ってから当日の仕事に臨んでいます。それでも医療費加算は普通の内科と変わりないのが実情です。コスパは悪いと思います。

富士市内の先生が苦労をせず、美味しいとこ取りするために、我々は三島市内の患者さんを診察する時間を削って苦労してきたのでしょうか。だったら、最初から貴方達を対応しなければ良かった、そうしたらずっと通院してくれる三島市内の患者さんの対応がもっとできたのに、と思うわけです。

富士、富士宮市方面から通院される方、熱海市、伊東市方面からも来る人もいるので、これから遠方から当院に通院したいと思われる方に言いたい。元々そちらにも専門施設がある訳です。無い地域は下田市周辺地域だけです。当院に来ると決めたのは、そこでは対応が困難だったからではないのでしょうか。もし、良くなったら途中で地元に通院したいと思っているのなら、最初から当院に来ないでください。リスクがある時期だけ当院に仕事をさせないでください。通院すると決めたら最後までちゃんと全うしてください。予定表に穴を開けないでください。

貴方方のお陰で、当院は『大変待たせる』と悪評が出ています。貴方方は当院を遠方から来て、更に1時間も待たせて、本当にしんどいと文句を言いますが、当院を混雑させている要因は、遠方からきて採血と診察を同日行う貴方方の存在なのです。だから今後も予定表を埋め続けてください。無責任に転院しないでください。

(だから駐車場待ちの車がグルグルしている日も有りますが、実際はそんなに大人数をこなしていないのです。)

5.混雑しているから、リウマチも良くなったから卒業したいと言い出す患者

だって、仕方がないじゃん。評判がいいんだから(笑)。当院に通院していると、仕事が丁寧だから、体調がよくてリウマチの存在なんて完全に忘れるでしょう。そうなると、内服が必要なのか判らなくなるでしょう。でもね、今の医療ではリウマチの活動性は止まって当然ですから。止めない先生が圧倒的に多い静岡県ですが、私は東京ナイズされた医療をするので、ほぼ全員の活動性を止めてます。副作用もしっかり管理しています。データもどんどん綺麗になるでしょう。

でも、それはリウマチが『完解』した訳では無いのです。リウマチはまず完解しません。この間も3年ぶりに来た患者さんが数名居ました。3人とも軽症のリウマチの方です。最近また痛くなったから、それまでずっと調子が良かったから。全員関節所見のスコアが上がってました。軽症の方でもそうなのです。諦めて通院してください。全く同じ処方を受けていても関節痛が再燃し戻って来た方もいます。何かが他院と違うのだと気づいてください。

6.初診の患者さんには優しく対応しています

多くの初診は対応に時間が掛かります。話をこってり聞かないと仕事を間違えますから、本人が全然話をしてくれない人には必要な情報が出てくるまで根堀葉堀質問するし、どうでもいい情報を自己満足のために熱心に話す人はそれを制止しながら必要な情報を聞かないといけません。初診が多いと、予約の患者さんは待つと思います。

7.ずっと混雑しているのかどうか。

予約も院長が自分で管理しています。今年は9月に休みを取りませんので、なるべくひと枠の人数を少なくして対応しています。混雑するのは、GW、夏休み、お正月休みの前後2~3週間です。

なので待つことを怒らないでください。待つと思って読書する本をもって来院してください。リウマチ科は話を聞く科なので、どうしても待ちます。リウマチ科で処方する薬は生活習慣病の薬より副作用が出やすいですし、治療を進めていく過程で生活習慣病も悪化します。今の医療制度だと、多分皆さんが『掛かりつけ』として利用している先生より検査を出しているので、私の方がデータを把握しています。診察時間は5分程度ですが、その5分のために手間暇を惜しんでおりません。

リウマチ診療はとにかくコスパが悪い。時間と手間、説明に時間が掛かるのに、医療加算は普通の内科と同じ。はっきり言って生活習慣病だけ見ている先生のほうが患者の回転が速く、率が良い。

7.本人がやる気がないのに、来院する熱心な家族

これも遠方組なので、重症で、時間が掛かるケースが多い。最大の難関は、本人が嫌薬家なので新しい治療を絶対に受け入れない。内臓も身体も、どれだけボロボロになっても痛み止めを貪り、抗リウマチ薬を拒否するケースが多い。極めつけは遠方ゆえに体調不良を理由に本人がいない・・・。

家族だけ来て、あーでもない、こーでもない、と長々話をする。本人はちゃんと治療を受ける意思があると、家族が本人に向き合わず想像だけで話をする。言いたいのは、時間の無駄なので、本人に当院でリウマチ治療をする意思があるか確認してから予約を抑えて欲しい、通院するかどうか決めて欲しい、という事。大学病院にも通院していて、そちらの先生の意見を聞かないと云々なんていう家族もいる。だったら当院に来なくて良いよ、というと『私はどうしたら良いのですか!』と何度も泣き叫び、ただ困らせる。そういう患者が予約枠を抑えて、更にドタキャンした事で当院には不利益が出るし、突然来院し、診察室に入ってきて大嵐を起こす。待合室で予約を取って待っている他の患者さんの気持ちも想像して欲しい。本人に当院で治療をする気がないなら、本当に来なくて良い。

8.事務系スタッフが不慣れです

当院に通院されている方ならわかっていますが、1年に1回受付が総入れ替えになってます。東部地域は深刻な人材難で、若い労働者の多くは東京に流れます。少ない人口に釣り合わないほど大病院も多く、事務系の人材は大病院に吸収されます。最近は当院のような事務系人材に困ってる診療所、事業所が増えているそうです。そのため、予定表管理を始めとして、院長の仕事が増えています。最近雇う人材の多くは医療事務未経験者です。そんな彼女達が嫌がらないように、すぐに怒り出す院長は我慢しながら(?)仕事をこなす訳です。一番困るのは、診察日当日カルテに上がっている指示が間違えている事です。院長が前日までに予定指示を出していても判らない事がある、でも院長はすぐ怒るから怖くて聞けない。(自分が怒った過去は秒で忘れますけどね。)院長や看護師が気づいて直す手間が増えています。勿論事務員は精一杯なので院長は叱りません。看護師が叱っていたら看護師を注意しています。そのため時間が掛かっているかもしれません。今の時期だけですので、暖かい目で見て頂けますと幸いです。

9.院長って朝遅いよね、午後も遅いよね

はい。遅い事もあります。早く診察室に入る日もあります。転院が必要な患者さんが来ると連絡を受けていれば8:45から院内にいる事もあります。しかし、早く診察室に入ってもカルテが来ていない事が多いのが実情です。当院は電子カルテです。電子カルテは毎月保険証確認をしないとカルテを出せません。また普通の内科と異なるのは、患者さん一人ひとりのスケジュールが異なるという事です。採血だけの来院の人、診察だけの人、採血と診察の両方をこなす人。MRIだけ撮影に来る人。様々です。点滴を受ける人、自己注射を受ける人もいます。その指示出しも受付が行ってます。私もカルテも早く出る日も有りますが、始業時間、終業時間に遅く来た日と差は有りません。不慣れな事務員に無用なプレッシャーを与えたくない気持ちもあります。一方何でも朝一番に拘り我先に来院するのを好む患者さんを制止したい気持ちもあります。朝早く診察を受けて、出勤したい方もいると思いますが、話を聞かないと見落としが生じるリウマチ科ではそれは難しい。

私の実家も開業医でした。母は患者さん達を満足させるために朝5時に起き、6時からストーブを焚いて待合室を温めておりました。一人で経営する私にはそのような真似は難しく、遠方から出勤するスタッフに待合室を早く開くよう指示を出すのも躊躇われます。ご夫婦で経営されている診療所でしたら奥さんが早く待合室を開けて、早く来た患者さんのカルテ出しをしておくことも可能でしょう。

以上、長くなりましたが、宜しくご理解の程お願い致します。

6月から7月上旬に掛けて外来は空いておりますので、寛大な気持ちで来院していただけましたら幸いです。院長でした。

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2024年5月19日

薬は自分で管理をする時代です

最近調剤は自院ではなく、外部の薬局で調剤をする事が普通になりました。国の診療報酬制度の方向は、後発品選択を強く推し進め、一般名処方に点数をつけ、普段の診療の技術業を削る方向にシフトしているため、内科の開業医である当院も大切なメトトレキサート以外を一般名処方とせざるを得ない状況となりました。一般名処方可にしないと周辺調剤薬局にも嫌われるので余計にです。

さて、そうなるとどのような事件が起こるか。簡単に言うと、当院も、調剤薬局も仕事が増える分、雑になる訳です。処方日数が全然違うなんで事は日常茶飯事ですし、処方されている規格が250mg錠4錠/日から500mg錠2錠に変更するケースもクリニックに相談しないで変更をして良いというルール変更となり、患者さんが間違えて倍量を内服していた事件もありました。

先日土曜にあったのはおばあちゃんが一人で来院し、リウマトレックスの日数が足りなかったので残りの週は内服しないで過ごし、リウマチが悪くなったというケースを経験しました。

当院に長い患者さん達は、薬が足りないと受付で説明してくださったり、うちにほど近いT薬局だと日数をちゃんと数えて連絡をくれます。そこで発覚する事も多い。

患者さんが内服していて、薬が無くなると途中で取りに来るケースも多い。こういう人は安心できる。

でも、昔の医療の感覚で、何でも『お医者様にお任せ』デーン!!!とされる方は無理なのです。何度も丁寧に説明しても、『医者が処方した通りに内服するのが当たり前だ』の一点張り。まったく理解せず、途中で怒りだし、順天堂に行くと言い出しました。調剤については、順天堂に行っても解決する話では無いのです。

昔から、院外処方が始まった頃からですが、調剤薬局が意図されているのかもしれないと疑うほど、薬の日数が足りないという事件は何件もあります。診察室で毎日聞きます。

そして、身内の話でお恥ずかしいのですが、当院には現在、調剤薬局から問い合わせが来ても、院長に連絡報告をしないスタッフが確かにいます。明らかに当院側の問題と思われるケースも数件ですが有ります。

私側の原因に関していえば、診察室に入ると判りますが、私は話をしながら患者さんの顔を見て質問し、診察しながらパソコンを操作しています。多くの場合が前回の処方をコピーアンドペーストすれば良いのですが、患者さんが飲み残しがあるとの理由で前回処方から削除されている処方もあり、次回処方から抜ける処方が少なからず出てきます。

また、受付で会計処方をするときに、受付側に処方調整を頼む人もいると思いますが、彼女達は薬の処方が判らないので、必ず間違えます。会計処理をするときに間違えて数字に触り、日数が合わなくなるケースも起こりうるパソコンでもあります。お恥ずかしい話なのですが。

なので、自分の処方は必ず自分で理解していて欲しいのです。理解できなければ、家族の方に管理して貰ってください。何卒宜しくお願い致します。

院長

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2024年5月19日

嫌薬家

常日頃リウマチ診療をしているとよく見かけるのが嫌薬家。読んで文字の通り、薬が嫌いな人。

大抵の人が罹病期間が長く、酷い関節症状の人。指が変形し、物も上手く持てない。そもそも普段から歩いていないから歩けない、なんて人もいる。

でもそんな彼ら、彼女らに共通している認識がある。それは薬が嫌い、副作用が怖い。どんなに関節がボロボロになっても、家族に介護を強いる事になっても、大学病院に通院していても新しい薬を勧められたから嫌になって通院先を変更する。生物学的製剤が何者か全く理解できなくて、副作用の欄を読んで怖くなり来なくなる。

薬は何でもメリットデメリットがある。薬害で酷い目に遭う人が全くいない訳ではない。しかし、皆さんにちゃんと理解して欲しい事がある。それは、私はメリットデメリットを考えるとき、ちゃんと論文に戻って考察し、本当に有効性がダントツに高い薬しか投薬しないという事を。

私が新型コロナワクチンに対し、どのような姿勢を取ったか、覚えている人は覚えていますよね。

だから、私が薦める薬は信用してください。私の意見を信用してください。

私が知っている人では、去痰剤やかゆみ止めでTENを発症した人がいた。私も、依頼を受けて診察した大学病院の皮膚科の先生達も首をひねった。でも、こういう人たちは極端な例になるが、多くの人達にとってはどうって事がない製剤なのに、副作用で酷い目に遭った。そんな人達もいる。

では、彼らが抗リウマチ薬や生物学的製剤の使用で副作用で酷い目にあっているだろうか。結論を言えば、全然遭っていません。一つがダメなら、他もダメなわけではないのです。

大学病院で診察していたある人は、抗リウマチ薬全般が身体に合わなかったのに、何故かメトトレキサートだけ副作用が出なかった。全ての内服薬を全て試した結論だった。そういう人もいる。

今の時代、抗リウマチ薬が沢山あり、選択肢も多く、一昔前と比較したらとてもいい時代になりました。それでも関節破壊の酷い人がいて、大抵が嫌薬傾向にある人です。関節破壊が平均以上悪く、罹病期間が長い人は大抵嫌薬傾向があります。わかっているけど、必要だから追加投薬をお勧めする訳です。なので、ちゃんと耳を貸して通院して欲しいと思います。

院長

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2024年5月17日

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